Prof. Gielerak przygotował obszerną analizę dla Polityki Zdrowotnej o finansowaniu służby zdrowia. Obejmuje ona horyzont 2021-2027 i koncentruje się na czterech filarach kosztowych: ustawie o minimalnych wynagrodzeniach pracowników ochrony zdrowia, sieci szpitali z mechanizmem ryczałtu PSZ, wzroście taryf świadczeń NFZ oraz rosnących kosztach refundacji leków.
Wzrost minimalnych wynagrodzeń o 44 proc. w trzy lata
Przypomina, że Ustawa z 8 czerwca 2017 r. o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego pracowników podmiotów leczniczych określiła mechanizm automatycznej waloryzacji powiązany z przeciętnym wynagrodzeniem w gospodarce narodowej. Kluczowa nowelizacja z 26 maja 2022 r. rozszerzyła system z 4 do 10 grup zawodowych i podniosła współczynniki pracy: najwyższy, dla lekarzy specjalistów, wynosi 1,45; najniższy, dla pracowników niemedycznych bez średniego wykształcenia – 0,65.
Generał podkreśla, że minimalne wynagrodzenie lekarza specjalisty wzrosło z 8 211 zł w lipcu 2022 r. do 11 863 zł w lipcu 2025 r., czyli o 44 proc. w ciągu trzech lat. Podobnie, minimalne wynagrodzenie pielęgniarki z magisterium i specjalizacją – z 7 305 zł do 10 554 zł, czyli o 44,5 proc. w tym samym okresie.
Roczny dodatkowy koszt każdej kolejnej rundy waloryzacji wynagrodzeń wobec roku poprzedniego wynosił według raportu AOTMiT od 9,14 mld zł w wariancie minimalnym do 16,9 mld zł w wariancie najdroższym. Całkowite roczne obciążenie systemu z tytułu ustawy płacowej – suma wszystkich wynagrodzeń minimalnych wypłacanych na jej podstawie – sięgnęło w 2025 r. ok. 57 mld zł, czyli blisko jedną czwartą budżetu NFZ, a w ujęciu skumulowanym za lata 2022-2025 wyniosło 133,8 mld zł.
Dużo łóżek, małe obłożenie
Kontrola NIK obejmująca 29 szpitali sieciowych wykazała, że żadna z badanych placówek nie przeprowadziła istotnych zmian strukturalnych po włączeniu do sieci – obraz ten potwierdzają również dane zagregowane. Liczba szpitali w sieci PSZ wzrosła z 567 w pierwszej kwalifikacji do 585 w drugiej – żadna placówka nie została wykluczona z powodu niskiej efektywności. W tym samym okresie ogólnopolska liczba łóżek ostrodyżurowych praktycznie nie zmalała, mimo że obłożenie utrzymywało się na poziomie 64-65 proc., tj. ponad 20 pkt proc. poniżej optymalnego progu wynoszącego 85%. Dla porównania – Dania w latach 2007-2020 zredukowała liczbę szpitali z 40 do 21 i podniosła obłożenie do 84 proc., a Holandia skonsolidowała sieć do 3,2 łóżka na 1000 mieszkańców przy obłożeniu 80 proc..
Obraz ten znajduje potwierdzenie w danych makroekonomicznych – Polska dysponuje 6,3 łóżkami na 1000 mieszkańców wobec średniej OECD wynoszącej 4,2, i to przy średnim obłożeniu zaledwie 64,6 proc. w 2022 r. Równolegle zadłużenie szpitali narastało w tempie trudnym do zignorowania – z ok. 17 mld zł pod koniec 2021 r. do 27,7 mld zł w III kwartale 2025 r. Zobowiązania wymagalne, których termin płatności już minął, wzrosły w tym samym czasie z 1,62 mld zł do 4,2 mld zł.
Zaniedbane POZ
Do szpitali trafia ponad połowa budżetu NFZ – 51,6 , podczas gdy na podstawową opiekę zdrowotną przypada zaledwie 11 proc. Dla porównania w systemach holenderskim, duńskim i brytyjskim POZ absorbuje 15-20 proc. wydatków, dysponując, jak ma to miejsce np. w Holandii, trzykrotnie wyższą roczną stawką kapitacyjną. Konsekwencja jest oczywista – niedoinwestowana polska POZ nie zatrzymuje pacjentów tam, gdzie ich problemy rozwiązuje się taniej i szybciej: w przychodni, gabinecie pielęgniarskim, aptece. Pacjenci trafiają więc na oddział szpitalny, generując wielokrotnie wyższe koszty. Skalę zjawiska potwierdza wskaźnik hospitalizacji możliwych do uniknięcia – w Polsce wynosi 809 na 100 000 mieszkańców wobec średniej OECD 473, co oznacza 71 proc. nadwyżki przyjęć stanowiących koszt niewydolnej opieki ambulatoryjnej.
– pisze gen. Gielerak.
Problem z wycenami
Zwraca uwagę, że szpitale publiczne, zobowiązane do utrzymywania pełnego spektrum oddziałów, wykształciły wewnętrzny mechanizm równoważenia budżetu – oddziały z wysoko wycenionymi procedurami generują nadwyżki pokrywające straty tych z wycenami niedoszacowanymi.
Obniżki wycen uderzyły dokładnie w te oddziały, które do tej pory subsydiowały resztę szpitala – dla typowej placówki powiatowej z kardiologią inwazyjną i ortopedią oznacza to utratę 5,5-10 mln zł nadwyżki rocznie, załamanie mechanizmu wewnętrznego subsydiowania i spiralę strat na wszystkich oddziałach jednocześnie.
– czytamy.
Trzy źródła wzrostu kosztów
Jak podkreśla gen. Gielerak, w okresie 2016-2024 nominalne wydatki NFZ na świadczenia wzrosły o ok. 160 proc., podczas gdy liczba wykonanych świadczeń – zaledwie o 9,8proc.. Jednostkowy koszt świadczenia zwiększył się o 137 proc. przy inflacji CPI wynoszącej 52,1proc., co oznacza, że koszty rosły 2,5 razy szybciej niż ogólny poziom cen.
Źródła tego wzrostu są trzy. Pierwszym i dominującym była presja płacowa wynikająca z ustawy o minimalnych wynagrodzeniach – AOTMiT, ustalając wyceny świadczeń, musiała uwzględniać rosnące koszty personelu. Drugim były decyzje polityczne – Minister Zdrowia każdorazowo wybierał najdroższy wariant rekomendacji Agencji.
– zwraca uwagę gen. Gielerak.
Ocenia, że trzecim źródłem była nowelizacja ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z listopada 2022 r., która od 1 stycznia 2023 r. przeniosła na NFZ finansowanie sześciu kategorii zadań dotychczas pokrywanych z budżetu państwa. Według oceny skutków regulacji dołączonej do projektu łączne roczne zmniejszenie wydatków budżetu państwa – stanowiące jednocześnie obciążenie NFZ – wyniosło 7,143 mld zł. Podkreśla, że NFZ utracił przychody z dotacji celowych, a jednocześnie przejął nowe zobowiązania kosztowe. Kluczowa zmiana polegała na zastąpieniu wcześniejszych dotacji celowych, przypisanych do konkretnych zadań, jedną dotacją podmiotową pozbawioną wyodrębnienia. Powstał w ten sposób „jeden worek”, w którym zatarła się granica między środkami na leczenie ubezpieczonych a środkami na zadania przejęte od państwa.
Po stronie wydatków spirala kosztowa nakręca się z roku na rok, po stronie wpływów mechanizmy o odmiennej naturze wyczerpują zdolność systemu do własnego zasilenia.
– czytamy.
Pułapka
Zwraca uwagę również na Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego. Milion rolników wpłaca rocznie 1,64 mld zł składek zdrowotnych, podczas gdy budżet państwa dopłaca do systemu 21 mld zł subsydium. Składka rolnika wynosi symboliczną 1 zł za hektar, a przy gospodarstwach do 6 hektarów spada do zera – pracownik etatowy odprowadza tymczasem średnio 610 zł miesięcznie. Trybunał Konstytucyjny uznał taki stan za niezgodny z ustawą zasadniczą w 2013 r. Wyroku nie wykonał żaden rząd.
Drugim ubytkiem jest składkowy przywilej jednoosobowych działalności gospodarczych (JDG) rozliczających się w uproszczonej formule. Ok. 1,8 mln przedsiębiorców odprowadza składkę zdrowotną według efektywnej stawki 3,1 proc. wobec 9 proc. obowiązujących pracownika etatowego. Sama ta różnica generuje ubytek przychodowy rzędu kilku miliardów złotych rocznie.
– pisze gen. Gielerak.
Podkreśla, że Polska jest jednocześnie systemem relatywnie tanim per capita na tle Unii Europejskiej i zbyt drogim względem własnej bazy przychodowej.
Gen. Gielerak ocenia, że powstała asymetria tworzy rodzaj pułapki bez wyjścia. Samo podniesienie nakładów bez korekty eskalatorów kosztowych oznacza zasilanie systemu pochłaniającego pieniądze szybciej niż je otrzymuje. Sama korekta mechanizmów bez zwiększenia finansowania pozostawi system na poziomie per capita uniemożliwiającym absorpcję rosnących potrzeb starzejącej się populacji, co razem oznacza, że strategia naprawcza wymaga interwencji po obu stronach równania jednocześnie.
Trzy wnioski
Gen. Gielerak sformułował trzy wnioski:
Wniosek 1: automatyczny mechanizm waloryzacji oparty na przeciętnym wynagrodzeniu w gospodarce, a nie na wskaźniku CPI ani na dynamice przychodów NFZ, odpowiada za 37 z 41 mld zł luki prognozowanej na 2027 r., co stanowi 90% deficytu strukturalnego. Decyzje legislacyjne z lat 2024-2026 dokładają kolejne 13 mld zł.
Wniosek 2: krzywa W2k w 2027 r. przebiega poniżej linii przychodów NFZ i tworzy nadwyżkę rzędu 9 mld zł. Gdyby ustawodawca w 2022 r. powiązał waloryzację z inflacją, a nie z przeciętnym wynagrodzeniem, system osiągnąłby równowagę bez nadzwyczajnych dotacji budżetowych. Obecny kryzys finansowy nie wynika więc przede wszystkim ze starzenia się społeczeństwa ani z rosnących potrzeb zdrowotnych, jego źródłem jest decyzja legislacyjna dotycząca wyboru wskaźnika waloryzacji.
Wniosek 3: efekt ma charakter dwuwarstwowy i samonapędzający się. Wyższe wynagrodzenia minimalne podnoszą koszty operacyjne szpitali, a te wymuszają podwyższenie taryf – AOTMiT przy kalkulacji wycen musi uwzględniać obciążenia płacowe świadczeniodawców. Wyższe taryfy windują ryczałt PSZ, a ryczałt pochłania coraz większą część budżetu NFZ. Koło się zamyka.
Z zestawienia trzech scenariuszy wyłania się jedna, metodologicznie twarda konkluzja. Żadna z rozważanych korekt parametrycznych – spowolnienie płac, wyższa inflacja, reforma składkowa – nie neutralizuje mechanizmu waloryzacyjnego wpisanego do ustawy z 2022 r. Dopóki mechanizm ten pozostaje nietknięty, pozostałe zmienne korygują wartość nominalną luki, lecz nie zdejmują jej ciężaru z płynności finansowej systemu.
– czytamy.
"Nakłady podwoiły się w ciągu czterech lat, a luka narasta"
Gen. Gielerak ocenia, że bezpośrednim źródłem zapaści finansowej NFZ nie jest bowiem niedostatek środków, lecz sposób, w jaki system nimi zarządza. Nakłady podwoiły się bowiem w ciągu czterech lat, a mimo to luka narasta.
Jeżeli zwiększanie nakładów nie rozwiązuje problemu, otwarte pozostaje pytanie, co rzeczywiście wyznacza skalę luki. Odpowiedzi dostarcza analiza wariantowa, która sprowadza całościowy obraz kosztów do jednej zmiennej rozstrzygającej – wyboru wskaźnika waloryzacji płac.
– ocenia dyrektor WIM.
Jak pisze generał, Ustawa z 2022 r. uruchomiła mechanizm, którego skutki wykraczają daleko poza sam wzrost wynagrodzeń – wprawiła w ruch sekwencję kaskadową obejmującą kolejne ogniwa systemu finansowania świadczeń.
Wyższe płace minimalne podnoszą taryfy AOTMiT, wyższe taryfy windują ryczałt sieciowy, ryczałt pochłania coraz większą część budżetu NFZ, a 585 szpitali w sieci PSZ – z zadłużeniem 27,7 mld zł i obłożeniem łóżek poniżej 65 proc. – nie odczuwa żadnej presji restrukturyzacyjnej.
Generał alarmuje, że dynamika tej spirali ma swoją mierzalną skalę – mechanizm będzie przybierał na sile w tempie 7-10 mld zł rocznie, dopóki ustawodawca nie przerwie choćby jednego z ogniw.
Skala tej projekcji czyni reformę nieuniknioną – pytanie brzmi już tylko, od którego pola zacząć. Pierwszym z nich, najłatwiejszym politycznie do uruchomienia, pozostaje sam sposób mierzenia nakładów publicznych na zdrowie.
– czytamy.
Generał wskazuje, że rozwiązanie wymaga nowelizacji ustawy w kierunku odniesienia wskaźnika do PKB prognozowanego lub średniej kroczącej z ostatnich lat – dopiero wówczas deklarowana ambicja przełoży się na realne finansowanie ochrony zdrowia.
Według szefa WIM, równoległej reformy wymaga taryfikacja AOTMiT. Fundamentem racjonalnej taryfikacji powinien być obligatoryjny rachunek kosztów na poziomie procedury. Większość SPZOZ go nie prowadzi, wskutek czego wyceny opierają się na uśrednionych kosztach premiujących placówki nieefektywne. Przejście na taryfikację referencyjną przerwie jeden z napędów spirali kosztowej.
Dodaje, że reforma wymaga również ustanowienia minimalnych progów obłożenia łóżek szpitalnych jako warunku utrzymania kontraktu sieciowego oraz powiązania ryczałtu z wartością dostarczaną pacjentowi.
Naturalnym uzupełnieniem pozostaje wdrożenie modelu opieki krótkoterminowej – przeniesienie większej części procedur do trybu ambulatoryjnego realnie poprawia dostępność i przybliża opiekę do miejsca zamieszkania pacjenta. W Polsce w trybie pozaszpitalnym wykonuje się ok. 30 proc. zabiegów kwalifikujących się do chirurgii jednodniowej – przeniesienie nawet połowy z nich do ośrodków ambulatoryjnych obniżyłoby koszt jednostkowy o 30-40% i zwolniłoby łóżka szpitalne, ułatwiając konsolidację sieci bez społecznie i politycznie kosztownego zamykania oddziałów.
– czytamy. Podkreśla, że priorytetem reformy pozostaje jednak zmiana bazy waloryzacyjnej i jej odłączenie od taryf.
Każdy rok zwłoki to kolejne miliardy złotych luki
Generał podaje, że każdy rok zwłoki to kolejne 7-10 mld zł luki, lecz konsekwencje opóźnienia ponosi pacjent w kategoriach, których nie da się później odwrócić – miesiącach poświęconych oczekiwaniu na diagnozę, roku oczekiwania na zabieg, rehabilitacji rozpoczynanej w momencie, gdy jej kliniczna wartość jest już tylko pojęciowa. Dla systemu finansów publicznych bezczynność oznacza wybór między dwiema kwotami, dla pacjenta – między dwoma rokowaniami.
Tak postawiona stawka wykracza poza ramy jednej kadencji i jednej formacji politycznej – każda z zaproponowanych zmian, koniecznych dla przywrócenia efektywności i skuteczności systemu, wymaga horyzontu dłuższego niż cykl wyborczy oraz konsensusu politycznego, którego dotychczas nie udało się wypracować. Pragmatyczna i rzeczowa, pozbawiona emocji debata ponad podziałami pozostaje jedyną drogą, na której można pokonać dystans dzielący diagnozę od rozwiązania. Arytmetyki nie da się przegłosować – ale można uczynić z niej moment, w którym polityka zdrowotna w Polsce zrywa z logiką kadencji i staje się projektem pokoleniowym: mniej partii, więcej państwa, mniej kadencji, więcej pacjenta.
– podsumowuje gen. Gielerak.
![Mróz wraca do całej Polski. IMGW wydał alert [SPRAWDŹ]](https://files.niezalezna.tech/images/upload/2026/04/28/n_8e96cb9aa4614bc2c5851eaabb0992fde515efebc8e2e44df852ccfb499974a8_c.jpg?r=1,1)
![Szłapka o "krótszych kolejkach do lekarzy". Jego teorię obalił Czarnek - konkretnymi liczbami [SZCZEGÓŁY]](https://files.niezalezna.tech/images/upload/2026/04/28/n_5dd4ea19865404aea5d9394a8a9fb25ee8f7ccaca0e91207328675581db20685_c.jpg?r=1,1)
