Wojna wojnie nierówna. Scenariusz militarny jednego konfliktu może nijak pokrywać się z przebiegiem drugiego. Podobnie jest z przyjętymi procedurami. Zazwyczaj zakładają one sytuację, w której możliwe jest dostanie się do rejonu działań, przeprowadzenie ewakuacji medycznej, a gdy wymagają tego okoliczności – udzielania i organizacji pomocy na miejscu. Wszystko obliczone z dokładnością do minut i godzin. Tymczasem wojna za naszą wschodnią granicą brutalnie zweryfikowała rzeczywistość. Wobec chronicznych ataków powietrznych, ewakuacja medyczna tą drogą jest niemożliwa. Opieka medyczna? Szalenie utrudniona, gdy wróg bierze na cel obiekty cywilne, a więc także szpitale i uderza w infrastrukturę krytyczną (prąd, ogrzewanie, woda). Kanały komunikacji? Też stracone z wyżej wymienionego powodu. W chaosie, ciągle zmieniającej się sytuacji oraz odcięciu od świata nie ma miejsca na biurokrację i administracyjne podejście. Zwłaszcza w przypadku masowej ilości rannych. Chyba, że ma to być ich ostatnia dokumentacja w życiu.
Zmienić myślenie i działanie
Kwestię tę porusza w swojej najnowszej analizie gen. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego (WIM) w Warszawie, jeden z największych w Polsce autorytetów w dziedzinie medycyny wojskowej. Nosi ona tytuł „Medycyna w ‘mgle wojny’ – o konieczności transformacji technologiczno-doktrynalnej polskiego systemu ochrony zdrowia” i została opublikowana na Portalu Obronnym. Jak wyjaśnia gen. Gielerak, „dominacja logiki administracyjnej nad realiami operacyjnymi wytwarza iluzję gotowości systemu, której kruchość – zapewne nie w pełni uświadamiana przez samych decydentów, ujawni się dramatycznie w pierwszych godzinach i dniach realnego konfliktu”. Na wojnie chaos jest normą, więc decyzje muszą być szybkie i konkretne. W ich podejmowaniu trzeba uwzględnić wszystkie wymienione wyżej czynniki okolicznościowe. To z kolei sprowadza się do prostej zasady: każdy punkt medyczny musi być autonomiczny, a każdy medyk samodzielny w decyzjach. Czas jest na wagę złota.
W praktyce oznacza to, że najważniejszym dla polskiego systemu ochrony zdrowia wyzwaniem jest obecnie reorientacja edukacji medycznej z algorytmicznego ‘co zrobić’ na adaptacyjne ‘jak myśleć’ w warunkach deficytu.
– podkreśla gen. Gielerak.
Co to oznacza? Należy uczyć medyków działania w skrajnie trudnych, a nie podręcznikowych sytuacjach. Bez łączności, ze szczątkowymi informacjami, na podstawie których trzeba podejmować strategiczne decyzje. Nie w wychuchanym otoczeniu, lecz w warunkach permanentnej niepewności, co stanie się za sekundy czy minuty. Formułki czy procedury tracą jakikolwiek sens w stanie najwyższego zagrożenia. Mówiąc brutalnie: ten, kto zna podręcznik na pamięć i będzie się go kurczowo trzymał, zginie szybciej niż druga osoba, działająca według zasad logiki i adaptacji do otoczenia.
Realizm pola walki
NATO, przez dziesiątki lat wyciągające wnioski z trwających konfliktów, czerpie również doświadczenia z Ukrainy, rozwijając doktrynę przedłużonej opieki polowej (Prolonged Field Care, PFC). Wszystko z powodu znaczącego wydłużenia procedur związanych z medycyną. Gen. Gielerak podaje przykład: „czas od zranienia do leczenia definitywnego wydłużył się z 60-90 minut typowych dla operacji w Iraku i Afganistanie do 48-72 godzin (w przypadku Ukrainy)". Zatem w skrajnym przypadku to 48 razy dłużej.
Dlatego również w Polsce konieczne jest szybkie wdrożenie nowych standardów szkoleniowych, które radykalnie poszerzą uprawnienia i kompetencje personelu medycznego – od ratowników po lekarzy specjalistów – na wszystkich poziomach zabezpieczenia medycznego pola walki.
– postuluje ekspert.
Masowa liczba ofiar, ciężkie urazy bojowe, sytuacje związane z bronią chemiczną czy radiacyjną – lekarze i pielęgniarki muszą być przygotowani na taki scenariusz działań. Jeżeli będzie to dla nich czarną magią, system zdrowotny, działający na gigantycznym obciążeniu w związku z trwającą wojną, padnie, a wraz z nim kluczowy filar zdolności obronnych państwa. Szkolenie powinno obejmować wszystkich lekarzy, także tych z podstawowej opieki zdrowotnej, by w razie konieczności byli w stanie przeprowadzać zabiegi ratujące życie. Inna istotna kwestia to fakt, by w ramach realizacji doktryny PFC wszystkie punkty medyczne miały zbliżone zdolności oraz zasoby personalne.
Warto jednak podkreślić, że specyfika polskiego teatru działań – ograniczona głębia operacyjna, gęsta sieć szpitali, krótsze linie komunikacyjne – sprawia, że PFC powinna być traktowana jako opcja awaryjna na wypadek załamania systemu ewakuacji, a nie jako podstawowy model funkcjonowania służby zdrowia w warunkach konfliktu zbrojnego.
– precyzuje gen. Gielerak.
Dlatego rzeczywistość operacyjna wymaga strategicznej segmentacji – precyzyjnego określenia, które grupy personelu wymagają jakich kompetencji, na jakim poziomie zaawansowania i w jakim horyzoncie czasowym.
– dodaje.
Konkretny plan
Dyrektor WIM proponuje trzypoziomową architekturę kompetencyjną, różnicującą zakres umiejętności według realnego prawdopodobieństwa ich wykorzystania.
Poziom podstawowy – obejmujący 100 proc. personelu – zapewnia opanowanie kluczowych umiejętności ratunkowych, takich jak zaawansowana hemostaza (zapobieganie wypływania krwi z organizmu, konikotomia igłowa (szybki i doraźny sposób udrożnienia dróg oddechowych), odbarczenie odmy prężnej. Poziom rozszerzony – dla 10-15 proc. kadry szpitali przygranicznych, placówek zlokalizowanych w pobliżu obiektów strategicznych oraz wojewódzkich ośrodków referencyjnych – obejmuje procedury DCS i DCR (Damage Control Resuscitation, spektrum działań zmierzających do zminimalizowania strat i wyeliminowania szkód), zaś poziom ekspercki – zarezerwowany dla 2-3 proc. personelu – koncentruje się na najbardziej złożonych interwencjach, w tym rekonstrukcjach naczyniowych, neurochirurgii polowej i improwizowanych technikach ECMO.
– objaśnia gen. Gielerak.
Ekspert postuluje koncentrację zasobów na wyselekcjonowanej grupie – 5000 osób na poziomie rozszerzonym oraz 500 na poziomie eksperckim. „Lepiej bowiem dysponować 1000 doskonale przygotowanych specjalistów niż 10 000 powierzchownie przeszkolonych medyków, których kompetencje zanikną przed pierwszym poważnym sprawdzianem” – wskazuje. Program doskonalenia zawodowego obejmuje minimum 18 godzin rocznie ćwiczeń na modelach tkankowych, cykliczne symulacje 72-godzinnej opieki bez ewakuacji oraz certyfikację kompetencji co 2-3 lata.
Integracja systemów
Gdy wybuchnie wojna, system medyczny cywilny i wojskowy staną się jednym organizmem. Granice się zatrą, a niezbędne będzie sprawne funkcjonowania obydwu płaszczyzn, działających oddzielnie w czasie pokoju. Na wojnie jedni mogą wykonywać zadania drugich. I odwrotnie. Ponownie dobitnie widać to na przykładzie Ukrainy. Na wojnie plakietka z kitla się nie liczy. W cywilu byłeś dentystą i wyrywałeś zęby? Teraz będziesz pomagał przy amputowaniu kończyn. Tak wyglądają realia pola walki. Dlatego też konieczna jest systematyczna integracja obu systemów. Nie na papierze, lecz w praktyce. Musi się to odbywać już teraz, w czasie pokoju. Gdy wybuchnie wojna, będzie już za późno.
Polski model współpracy cywilno-wojskowej powinien od początku opierać się na trzech filarach: po pierwsze – na szkoleniach krzyżowych, w których personel cywilny i wojskowy ćwiczy według identycznych protokołów i na tym samym sprzęcie, po drugie – na standaryzacji procedur pozwalającej w 24 godz. przekształcić każdy szpital powiatowy w placówkę zdolną przyjąć 100 rannych, z blokami do chirurgii ratunkowej i strefami dekontaminacji, po trzecie – na unifikacji technicznej zapewniającej pełną interoperacyjność sprzętu i systemów oraz płynne przekazywanie pacjentów pomiędzy kolejnymi poziomami opieki przy zachowaniu ciągłości leczenia.
– wskazuje ekspert.
Odporność psychiczna
W pełni należy zgodzić się z faktem, że działanie w warunkach wojny, przy masowej ilości rannych, podejmowaniu decyzji w ułamku sekundy, jest szalenie stresujące i wpływa na psychikę. Zwłaszcza, gdy trzeba podjąć decyzję o zakończeniu działań ratowniczych, wyborze, którego pacjenta leczyć jako pierwszego, sytuacji, w której podanie jedynej dawki leku pacjentowi jest wyrokiem śmierci drugiego, dla którego go zabraknie. To codzienne dylematy wojennej rzeczywistości. „Pomijanie wymiaru psychologicznego w dokumentach doktrynalnych stanowi istotną lukę w przygotowaniu systemów medycznych na realia współczesnych konfliktów” – wskazuje gen. Gielerak. I postuluje wprowadzenie trzystopniowego systemu wsparcia psychologicznego.
Pierwsza faza – przygotowanie przedekspozycyjne – obejmuje symulacje trudnych decyzji triażowych i trening funkcjonowania pod ekstremalną presją, zanim personel rzeczywiście jej doświadczy. Drugi element to system rotacji operacyjnych ograniczających ekspozycję na traumę do maksymalnie trzymiesięcznych okresów, z obowiązkowymi przerwami na regenerację psychiczną. Ostatni komponent stanowi kompleksowa opieka potraumatyczna, łącząca wsparcie rówieśnicze z dedykowaną pomocą psychiatryczną.
Technologia – razem i osobno
Cyberataki, uderzenia w infrastrukturę krytyczną, paraliż łączności, odcięcie od danych – to także elementy wpisujące się w wojenne działanie wroga. W takich okolicznościach sektor medyczny musi być gotowy do działania niezależnie od zaawansowanych technologii. Przy czym, należy z niej korzystać gdy jeszcze nie stała się celem ataku, ale być gotowym na jej brak.
Polski system musi przyjąć, że w warunkach konfliktu wysokiej intensywności technologia stanie się luksusem, a przetrwanie będzie zależeć od umiejętności pracy na poziomie medycyny połowy XX wieku, z wykorzystaniem wiedzy XXI wieku.
– podkreśla dyrektor WIM.
Nie wpaść w pułapki
W końcowej fazie swojej analizy, ekspert ostrzega, by nie wpaść w pułapki systemowego nieprzygotowania. Co to oznacza? Jako pierwszy przykład, gen. Gielerak wskazuje wyższość administracji nad kompetencjami. „Procedury koordynacji międzyinstytucjonalnej niewiele znaczą, gdy jedynymi zasobami są apteczka polowa i własne kompetencje kliniczne”.
Druga kwestia to ograniczenie programów szkoleniowych dla wąskiej grupy. Gdy wybuchnie wojna, funkcjonowanie systemu będzie zależne od każdej jednostki. Stąd konieczność masowych szkoleń. Praktycznych, nie teoretycznych.
Kolejna to konieczność wprowadzenia szerokich zmian systemowych. Punktowe działanie niewiele zmieni, chyba że mówimy wyłącznie o potencjale na papierze.
Technologia ponad wszystko. Nowoczesne rozwiązania są ważne i zajmują strategiczne miejsce we współczesnej medycynie. Jednak wróg też o tym wie, dlatego z premedytacją będzie nas pozbawiał dostępu do technologii. Trzeba więc być przygotowanym do działania poza tym systemem, przerzucając się z „automatu” na „manual”.
Wymiar psychologiczny. Kwestia opisana kilkanaście zdań wyżej. Stres może sparaliżować, a to sytuacja niedopuszczalna, gdy liczą się sekundy, zwłaszcza jeżeli chodzi o ratowanie życia. Należy wdrażać programy szkoleniowe z zakresu przygotowania psychologicznego.
Polska dysponuje dziś strategiczną przewagą czasową umożliwiającą wykorzystanie doświadczeń empirycznych z trwających konfliktów, co jednak wymaga determinacji politycznej w podejmowaniu kontrowersyjnych decyzji, alokacji odpowiednich zasobów finansowych oraz społecznej akceptacji dla trudnego procesu transformacji. Zaniechanie tych działań skazuje nasz kraj na powtórzenie ukraińskiej trajektorii – heroiczną, lecz tragiczną w skutkach próbę nadrobienia dekad zaniedbań w warunkach już trwającej agresji.
– kończy ekspert.
